Clínica de Medicina Deportiva y Fisioterapia CEREDE, Barcelona.
La técnica de electrólisis percutánea intratisular (EPI®) fue creada por el Dr. Jose Manuel Sánchez Ibáñez (Clínica CEREDE en Barcelona) y que actualmente se realiza por todo el mundo gracias a sus excelentes resultados.
La técnica EPI® consiste en la aplicación de un flujo eléctrico a través de un dispositivo (EPI-Alpha) especialmente diseñados y desarrollados por el mismo Dr. Jose Manuel Sánchez, y que, mediante una aguja de acupuntura conectada a un manípulo, permite el paso de este flujo eléctrico directamente a la región específica afectada, tanto en retinopatías como en otras lesiones en tejidos blandos y de gran prevalencia e independencia tanto en la población deportiva como en laboral. El objetivo principal de la EPI® es producir cambios en la configuración molecular de la matriz extracelular (MEC) y en especial en la región especifica de tejido degenerado, para optimizar los mecanismos de curación que por razones fisiopatológicas se ven afectados y en muchos casos como en las tendinopatías de forma crónica.
La aplicación de la EPI® al tejido conectivo degenerado produce un serie de acontecimientos neuroquímicos en tiempo real. Si tenemos en cuenta los hallazgos histopatológicos en las tendinopatías donde coexiste una inflamación crónica asociada a un proceso degenerativo con formación de tejido fibrótico y degradación mixoide de la sustancia fundamental y por lo tanto disminución de la movilidad de los fluidos en la MEC, el planteamiento terapéutico debe ir enfocado a revertir esta situación de tan alta complejidad fisiopatológica. Ante este patrón fisiopatológico, el tratamiento con la técnica EPI® va a conseguir optimizar y restablecer los mecanismos de curación mediante cambios en la configuración proteica y en la degeneración mixoide de la sustancia fundamental de la MEC y de esta forma reducir la expresión redundante de citocinas proinflamatorias, cambios moleculares que ya se han demostrado con la técnica EPI® en diferentes estudios publicados .
El cálculo de dosis óptima en la aplicación de la técnica EPI® es principio fundamental para conseguir este efecto anti-inflamatorio y pro-regenerativo en las tendinopatías y lesiones de tejidos blandos, así queda demostrado en los diferentes estudios científicos publicados. Después de cada intervención de la técnica EPI®, es fundamental educar al paciente a mantenerse en un sector óptimo de carga funcional para evitar cualquier actividad deportiva que implique la aparición de dolor y en su caso una isquemia mantenida en el tejido dañado que influirá negativamente en su proceso de recuperación.
En varios estudios recientes realizados, por una parte, por el propio Dr. Jose Manuel Sánchez y la Dra. Soraya Valles y cols (Universidad de Valencia) y por otro grupo dirigido por el Dr. Jose Luis Sánchez y cols (Universidad de Salamanca) y Dra. Laura Calderón y cols.(Universidad de Salamanca) y otro grupo formado por los Dres. Ángel Alonso y Dr. Jesús Sánchez (Universidad de León) todos coincidieron y demostraron los mecanismos moleculares y celulares implicados en la regeneración del tendón producidos por la técnica EPI® en retinopatías en ratas y caballos. Los resultados obtenidos fueron significativos en los mecanismos activadores de la regeneración del tendón con aumento de proteínas antiinflamatorias, aumento del ratio Col-1:Col-3, aumento de la scleraxis, aumento de la PPAR- ɣ, reducción de la expresión de citoquinas pro inflamatorias, especialmente de la interleuquina 1(IL-1) y la TNF-alfa, con efecto antiinflamatorio etc.
La técnica EPI® produce cambios significativos en la sustancia mixoide degenerada facilitando la migración de las células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) al área intervenida como consecuencia de los efectos electrofisiológicos de la propia técnica, a destacar, la licuefacción y electrotáxis.
En el estudio de las tendinopatías se ha observado como los macrófagos juegan un papel esencial en la curación del tejido, ya que no solo fagocitan, sino que promueven la migración de los fibroblastos, liberando factores de crecimiento y facilitando la síntesis de colágeno. El pico máximo de la respuesta inflamatoria inducida por la EPI® en las tendinopatías corresponde al quinto día post-intervención y a los quince días, podríamos asegurar que no existirá infiltrado celular inflamatorio en la zona de la intervención. La vasodilatación provocada por la EPI®, favorece la diapédesis y por lo tanto la migración de los neutrófilos y macrófagos. En la interfase distal de la aguja/tejido biológico se produce un efecto liófilo que condiciona la transformación del material degenerado de la sustancia mixoide de su estado gel, más óptimo para el intercambio metabólico necesarios para una correcta actividad anabólica. Este efecto liófilo proporcionado por la EPI® induce la activación fagocítica necesaria para la recaptación de los catabólicos. La alcalinización del pH producida por la EPI® aumenta la PO2 necesaria para la normalización del proceso de curación del tendón. Igualmente el efecto de polaridad permite la evacuación y eliminación de los neurotransmisores excita torios.
Una vez que determinamos las diferentes áreas o regiones de intervención, verificamos el efecto liófilo en el tejido, cuando la aguja no encuentre resistencia viscoelástica en la región del tendón donde se ha realizado el tratamiento. Un aspecto importante en la seguridad de la técnica, es la posibilidad de visualizar la aguja mediante control ecográfico. La imagen hiperecogénica ecográfica bien delimitada generada durante la aplicación de la EPI® es como consecuencia de la densidad gas de hidrógeno producida por la reacción electroquímica.En este sentido, hay que destacar la gran importancia que tiene el control ecográfico en el tratamiento de las tendinopatías mediante la técnica EPI® para evitar cualquier efecto iatrógeno, como sería la lesión de nervios o vasos.
El uso de la ecografía permite monitorización de la respuesta al tratamiento con la EPI®, junto a la evaluación de la función y la interacción dinámica entre las estructuras, es con frecuencia muy importante. En las tendinopatías el grosor del tendón aumenta, la ecogenicidad disminuye, apareciendo una imagen hipoecogénica e igualmente se sustituye la imagen homogénea del tendón por una imagen heterogénea. La evaluación ecográfica con doppler color (DC) permite estudiar el flujo sanguíneo en las tendinopatías y realizar una clasificación clínica según la aparición o no de hiper vascularización. La ecografía en tendón patológico permite identificar mediante doppler color la dirección y velocidad del flujo en las tendinosis hipervascular o neovasculares. La técnica no permite el registro del flujo sanguíneo en un tendón normal ya que la tasa de flujo sanguíneo es muy baja. Sólo las tasas de flujo de alto puede ser registrados, de esta forma podemos identificar si es una tendinopatía hipo vascular y/o neo neurovascular, siendo un indicador significativo en el tratamiento y pronóstico de las tendinopatías. Hay que destacar la gran importancia que tiene el control ecográfico en el tratamiento de las tendinopatías mediante la EPI® para evitar cualquier efecto yatrógeno, como sería la lesión de nervios o vasos.
Desde una visión clínica, no todos los pacientes tendrán la misma sintomatología en este proceso de degeneración, así tendremos pacientes con tendinopatias hipo vascular y pacientes con tendinopatías neo neurovasculares, estos hallazgos son fundamentales para determinar la dosis adecuada en la técnica EPI®.
Las tendinopatías se caracterizan por la presencia de dolor, que puede ser debido a una alteración de los mecanismos reguladores del metabolismo del tendón (aumento de lactato, HIF-1), producida por una isquemia local con aumentos de los radicales libres y neurotransmisores excita torios nociceptivos. Por otra parte, nos podemos encontrar con pacientes con tendinopatías asintomáticos, en este caso, el riesgo de rotura espontánea del tendón es mayor. La otra categoría de tendinopatías hace referencia a las tendinosis hiper vasculares, nos podemos encontrar con pacientes con tendinosis hiper vascular asintomática, que a pesar de que en algunos casos observamos mayor degradación del tendón no presentan dolor. La evidencia científica no puede explicar estas diferencias anatomopatológicas, posiblemente la diferencia de densidad de colágeno y de replección de neuropetidos y neurotransmisores en la ubicación de la hipervascularización podría ser un explicación plausible de estas diferencias clínicas. Los pacientes con tendinosas hiper vascular sintomática se caracterizan por presentar un dolor alodínico, es decir, un estímulo mecánico banal es capaz de producir una hiperalgesia. Este fenómeno se puede explicar por una inflamación neurovascular a nivel de la neocapilarización, con presentación edematosa de los capilares y sobrexpresión de neurotransmisores y neuropéptidos nociceptivos como el glutamato y la sustancia P. La sensibilización se puede explicar por el acúmulo permanente de glutamato en la región sináptica dando lugar a un aumento de receptores NMDA-R en las sinapsis nerviosas.
La técnica EPI® ha sido desarrollada principalmente para tratar el foco específico de la lesión estructural principalmente de la MEC en las tendinopatías tanto extrasinoviales como extrasinoviales con compresión y tendinopatias intarsinoviales. Igualmente se ha demostrado científicamente el excelente resultado de la Técnica EPI® en lesiones musculares. Aún asi, seguimos investigando en la mejora de la aplicación de la técnica EPI® y en breve se presentará una nueva técnica creada por el mismo Dr. Jose Manuel Sánchez para mejorar los resultados clínicos.